						접수번호	20OO
「지식재산권 소송보험 지원사업」 수출안심 지재권 보험 지원 신청서
기업 현황	업 체 명				대표자명
	설립일자		년 월 일		기업형태	□ 법인 □ 개인
	사업자등록번호				법인등록번호
	업 종				상시종업원수	명
	자본금				매출액(전년도)	천원
	기업규모		□ 소기업 □ 중기업		지재권 보유 개수	개
	지원상품 선택		□ 상품1 □ 상품2		인지경로	□ 공사 홈페이지 □ 특허사무소 □ 보험사 □ 이메일, 뉴스레터 □ 신문, 버스, 지하철 등 매체광고 □ 단체 및 협회( 명칭 기재 ) □ 지자체( 명칭 기재 ) □ 설명회( 명칭 기재 ) □ 기타( )
	신청 보험사		□ 삼성화재 □ 롯데손해보험 □ 한화손해보험 □ NH농협 손해보험 □ The-K 손해보험 □ CHUBB(구 에이스손보) □ 흥국화재
담당자	성 명				전화번호	( ) -
	부 서 명(직위)				E-mail	@
소재지	본 사		( )
	전화번호		( ) -		FAX	( ) -
정부 유사사업 수혜 유․무		□ 유 □ 무	기관명 (부처)		지원사업명
본인은 상기와 같이 「지식재산권 소송보험 지원사업」에 의하여 가입 보험료의 일부를 지원 받고자 본 신청서를 제출하며 위의 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일 지 원 기 업 : 대 표 자 : (인) 대한무역투자진흥공사 사장 귀하
<별첨>	1. 사업자등록증 1부 2. 중소기업확인서 1부 3. 산업재산권등록증(특허, 상표, 디자인 등) 사본 1부

「지식재산권 소송보험 지원사업」

개인정보 수집·이용 동의서

“지식재산권 소송보험 지원사업”과 관련하여『개인정보보호법』제15조제1항제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항

① 개인정보의 수집․이용 목적

○ 귀하의 개인정보는 “지재권 소송보험 지원사업”과 관련하여 지원사업 수행을 위한 안내, 대한무역투자진흥공사 및 기타 유관기관의 지원사업, 지식재산권 관련 행사안내(세미나, 교육 등)을 위한 연락·확인 목적으로 수집·이용됩니다.

② 수집․이용할 개인정보의 항목

○ 개인식별 정보(성명, 연락처, 이메일, 직장명, 소속부서, 직위)

③ 개인정보의 보유․이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 제공된 목적이 상실될 때까지 보유 및 이용됩니다.

④ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것을 동의합니까?

개인 정보	성명, (휴대)전화번호, e-mail, 직장명, 부서, 직위	□동의함 □동의하지 않음

년     월     일

동의자 성명 :            (서명 또는 인)

「지식재산권 소송보험 지원사업」지원 동의서

당사는 「지식재산권 소송보험 지원사업」에 대하여 지원신청서에 작성한 내용으로 지원신청하며 다음 사항에 대해 동의하는 바입니다.

□ 민간부담금 납부 및 정부지원금 지급 동의

o 「지식재산권 소송보험 지원사업」에 의하여 추후 지원 대상 기업으로 선정이 된 후 규정에 따라 기업분담금을 지정된 기간 내에 보험사에 직접 납부할 것이며, 본인에게 지급되는 정부지원금을 대한무역투자진흥공사가 직접 보험사에 납부하는 것을 동의

□동의함

□ 자료제출 위반에 의한 환급 동의

o 「지식재산권 소송보험 지원사업」에 의하여 정부지원금을 수혜 이후, 지원 신청 시 제출한 증명자료가 거짓으로 판명될 경우 향후 3년간 신청 · 가입이 제한되며, 정부지원 금액의 200%를 대한무역투자진흥공사로 환급할 것을 동의

□동의함

□ 중도해지에 의한 정부지원금 환급 동의

o 「지식재산권 소송보험 지원사업」에 의하여 정부지원금을 수혜 이후, 수혜기업이 부득이한 사정으로 보험 보장기간 만료 전에 보험계약을 해지하는 경우, 보험사로부터 환급받은 보험료 중 정부지원금을 대한무역투자진흥공사로 환급할 것을 동의

□동의함

□ 보험관련 자료 제공 동의

o 「지식재산권 소송보험 지원사업」에 의하여 정부지원금을 수혜 이후, 본 사업과 관련된 자료(보험료 현황, 보험사고 현황, 보험금 지급현황, 손해사정자료 등)를 대한무역투자진흥공사 및 특허청에서 사업목적으로 활용하기 위해 제공하는 것에 동의

□동의함

o 또한 국회 또는 감사원에서 감사목적 등으로 활용하기 위해 기업정보(기업명, 연락처, 지원내용 등)를 제공하는 것에 동의

□동의함

상기 내용을 확인하고 동의하는 바입니다.

년     월     일

회사명 :
대표자 :	(직인)

대한무역투자진흥공사 사장 귀하